Vivere è come amare: la ragione vi è contro, ma ogni sano istinto a favore.

Porträt des Eduard Kosmack, Egon Shiele, 1910.

La vie vaut-elle d'être vécue ? Pour la plupart des hommes, vivre se ramène à « faire les gestes que l'habitude commande ». Mais le suicide soulève la question fondamentale du sens de la vie : « Mourir volontairement suppose qu'on a reconnu, même instinctivement, le caractère dérisoire de cette habitude, l'abscence de toute raison profonde de vivre, le caractère insensé de cette agitation quotidienne et l'inutilité de la souffrance ».
Pareille prise de conscience est rare, personnelle et incommunicable. Elle peut surgir de la « nausée » qu'inspire le caractère machinal de l'existence sans but : « Il arrive que les décors s'écroulent. Lever, tramway, quatre heures de bureau ou d'usine, repas, tramway, quatre heures de travail, repas, sommeil et lundi mardi mercredi jeudi vendredi et samedi sur le même rythme, cette route se suit aisément la plupart du temps. Un jour seulement, le « pourquoi » s'élève et tout commence dans cette lassitude teintée d'écœurement ». Cette découverte peut naître du sentiment de l'étrangeté de la nature, de l'hostilité primitive du monde auquel on se sent tout à coup étranger. Ou encore de l'idée que tous les jours d'une vie sans éclat sont stupidement subordonnés au lendemain, alors que le temps qui conduit à l'anéantissement de nos efforts est notre pire ennemi. Enfin, c'est surtout la certitude de la mort, ce « côté élémentaire et définitif de l'aventure » qui nous en révèle l'absurdité : « Sous l'éclairage mortel de cette destinée, l'inutilité apparaît. Aucune morale, aucun effort ne sont a priori justifiables devant les sanglantes mathématiques de notre condition ». D'ailleurs l'intelligence, reconnaissant son inaptitude à comprendre le monde, nous dit aussi à sa manière que ce monde est absurde, ou plutôt « peuplé d'irrationnels ».

En fait, ce n'est pas le monde qui est absurde mais la confrontation de son caractère irrationnel et de ce désir éperdu de clarté dont l'appel résonne au plus profond de l'homme. Ainsi l'absurde n'est ni dans l'homme ni dans le monde, mais dans leur présence commune. Il naît de leur antinomie. « Il est pour le moment leur seul lien. Il les scelle l'un à l'autre comme la haine seule peut river les êtres... L'irrationnel, la nostalgie humaine et l'absurde qui surgit de leur tête-à-tête, voilà les trois personnages du drame qui doit nécessairement finir avec toute la logique dont une existence est capable ».

Si cette notion d'absurde est essentielle, si elle est la première de nos vérités, toute solution du drame doit la préserver. Camus récuse donc les attitudes d'évasion qui consisteraient à escamoter l'un ou l'autre terme : d'une part le suicide, qui est la suppression de la conscience ; d'autre part les doctrines situant hors de ce monde les raisons et les espérances qui donneraient un sens à la vie, c'est-à-dire soit la croyance religieuse soit ce qu'il appelle le « suicide philosophique des existentialistes » (Jaspers, Chestov, Kierkegaard) qui, par diverses voies, divinisent l'irrationnel ou, faisant de l'absurde le critère de l'autre monde, le transforment en « tremplin d'éternité ». Au contraire, seul donne au drame sa solution logique celui qui décide de vivre seulement avec ce qu'il sait, c'est-à-dire avec la conscience de l'affrontement sans espoir entre l'esprit et le monde.« Je tire de l'absurde, dit Camus, trois conséquences qui sont ma révolte, ma liberté, ma passion. Par le seul jeu de ma conscience, je transforme en règle de vie ce qui était invitation à la mort - et je refuse le suicide ». Ainsi se définit l'attitude de « l'homme absurde ».

« Vivre une expérience, un destin, c'est l'accepter pleinement. Or on ne vivra pas ce destin, le sachant absurde, si on ne fait pas tout pour maintenir devant soi cet absurde mis à jour par la conscience... Vivre, c'est faire vivre l'absurde. Le faire vivre, c'est avant tout le regarder... L'une des seules positions philosophiques cohérentes, c'est ainsi la révolte. Elle est un confrontement perpétuel de l'homme et de sa propre obscurité. Elle remet le monde en question à chacune de ses secondes... Elle n'est pas aspiration, elle est sans espoir. Cette révolte n'est que l'assurance d'un destin écrasant, moins la résignation qui devrait l'accompagner ». C'est ainsi que Camus oppose à l'esprit du suicidé (qui, d'une certaine façon, consent à l'absurde) celui du condamné à mort qui est en même temps conscience et refus de la mort (voir épilogue de L'Etranger). Selon lui c'est cette révolte qui confère à la vie son prix et sa grandeur, exalte l'intelligence et l'orgueil de l'homme aux prises avec une réalité qui le dépasse, et l'invite à tout épuiser et à s'épuiser, car il sait que « dans cette conscience et dans cette révolte au jour le jour, il témoigne de sa seule vérité qui est le défi ».

L'homme absurde laisse de côté le problème de « la liberté en soi » qui n'aurait de sens qu'en relation avec la croyance en Dieu ; il ne peut éprouver que sa propre liberté d'esprit ou d'action. Jusqu'à la rencontre de l'absurde, il avait l'illusion d'être libre mais était esclave de l'habitude ou des préjugés qui ne donnaient à sa vie qu'un semblant de but et de valeur. La découverte de l'absurde lui permet de tout voir d'un regard neuf : il est profondément libre à partir du moment où il connaît lucidement sa condition sans espoir et sans lendemain. Il se sent alors délié des règles communes et apprend à vivre « sans appel ».

Vivre dans un univers absurde consistera à multiplier avec passion les expériences lucides, pour « être en face du monde le plus souvent possible ». Montaigne insistait sur la qualité des expériences qu'on accroît en y associant son âme ; Camus insiste sur leur quantité, car leur qualité découle de notre présence au monde en pleine conscience : « Sentir sa vie, sa révolte, sa liberté, et le plus possible, c'est vivre et le plus possible. Là où la lucidité règne, l'échelle des valeurs devient inutile... Le présent et la succession des présents devant une âme sans cesse consciente, c'est l'idéal de l'homme absurde ».
« Tout est permis » s'écriait Ivan Karamazov. Toutefois, Camus note que ce cri comporte plus d'amertume que de joie, car il n'y a plus de valeurs consacrées pour orienter notre choix ; « l'absurde, dit-il, ne délivre pas, il lie. Il n'autorise pas tous les actes. Tout est permis ne signifie pas que rien n'est défendu. L'absurde rend seulement leur équivalence aux conséquences de ces actes. Il ne recommande pas le crime, ce serait puéril, mais il restitue au remords son inutilité. De même, si toutes les expériences sont indifférentes, celle du devoir est aussi légitime qu'une autre. » C'est justement dans le champ des possibles et avec ces limites que s'exerce la liberté de l'homme absurde : les conséquences de ses actes sont simplement ce qu'il faut payer et il y est prêt. L'homme est sa propre fin et il est sa seule fin, mais parmi ses actes il en est qui servent ou desservent l'humanité.

Les passions sont les humeurs élémentaires de l'esprit.

Ecce Homo, Michelangelo Merisi detto il Caravaggio, 1606.

Casida del herido por el agua

Quiero bajar al pozo,
quiero subir los muros de Granada,
para mirar el corazón pasado
por el punzón oscuro de las aguas.

El niño herido gemía
con una corona de escarcha.
Estanques, aljibes y fuentes
levantaban al aire sus espadas.
¡Ay, qué furia de amor, qué hiriente filo,
qué nocturno rumor, qué muerte blanca!
¡Qué desiertos de luz iban hundiendo
los arenales de la madrugada!
El niño estaba solo
con la ciudad dormida en la garganta.
Un surtidor que viene de los sueños
lo defiende del hambre de las algas.
El niño y su agonía, frente a frente,
eran dos verdes lluvias enlazadas.
El niño se tendía por la tierra
y su agonía se curvaba.

Quiero bajar al pozo,
quiero morir mi muerte a bocanadas,
quiero llenar mi corazón de musgo,
para ver al herido por el agua.

Federico Garcia Lorca.

La angustia es la disposición fundamental que nos coloca ante la nada.

Baigneuses, Paul Cézanne, 1906.

La angustia es un afecto, un sentimiento que se impone con sensaciones de ahogo, opresión, asfixia y sofoco, por lo tanto, se considera una de las emociones básicas de la estructura anímica del hombre.

La angustia es un sentimiento que invade al sujeto y generalmente su causa permanece desconocida para el mismo. Es una señal de peligro, cuando la causa se conoce y el peligro se sitúa claramente sobre un objeto real y externo al sujeto, es llamada miedo o fobia. En cambio cuando la angustia nos vuelve temerosos, es hacia algo inespecífico y podemos llamar a eso “Expectativa angustiada”.

Esta ansiedad sin objeto, está presente en muchos cuadros clínicos psicopatológicos. Además se encuentra asociada a los cuadros orgánicos, enfermedades y traumatismos diversos. Es por esto, que la angustia a pesar de ser algo psíquico tiene una estricta relación con lo biológico lo que se manifiesta a través de las somatizaciones y conversiones, de esta forma el sentimiento de la angustia es llevado a una parte del cuerpo causando trastornos con o sin correlato biológico.

La conversión se caracteriza por trasladar la angustia a un lugar específico del cuerpo, sin fundamento biológico; por ejemplo, una persona al ir al dentista se le traba la mandíbula o se le seca la boca, a causa del miedo de ser atendida. Un ejemplo típico de conversión lo es el caso de Dora, quien luego de 9 meses de haber tenido relaciones sexuales con un hombre, se vuelve coja producto de la angustia que le causaba creer que estaba embarazada. También hablamos de trastornos por conversión cuando se trata de embarazos fantasmas, o de casos en que hay pérdida de sensibilidad, manifestándose como anestesia total o parcial, ceguera, sordera, parálisis, etc. Otro ejemplo de conversión es el estudiante universitario que padece ceguera intermitente. Todas estas conversiones no son fingidas, ya que se manifiestan como respuestas involuntarias que escapan al control consciente de los sujetos.

En cambio, la somatización difiere de la conversión en que sí hay una disfunción biológica real que la justifica. Generalmente la somatización se da en los niños, ya que éstos al verse enfrentados a situaciones conflictivas y adversas, sitúan la angustia en lugares del cuerpo, por ejemplo “los dolores de guatita”, colitis, entre otros. Llevando este concepto a nuestra profesión, debemos referirnos a la “lengua pilosa”, la cual es una somatización de algo que el paciente no puede decir, y a causa de ello, crecen pelos en su lengua; la persona quiere decir algo “peludo” pero no se atreve. Acá el dentista juega un papel importante ya que puede hacer que la “lengua pilosa” hable, no operando materialmente sino que sicológicamente. Por lo que, el dentista puede ser considerado como un depositario de las angustias del alma del paciente.

It is a melancholy truth that even great men have their poor relations.

Nature-morte aux trois crânes, Paul Cézanne, 1900.

Diagnostic consensus should reflect empirically derived data as well as experience. In the former effort, syndromes are identified as they seem to occur naturally among large groups of patients or in community samples. Rather than assigning each patient to a category predetermined by expert consensus, the sample’s inherent groupings are determined by statistical modeling and then given descriptive names.

Psychopathology and other clinical features expressed by each subject are systematically recorded and that database subjected to statistical analyses designed to reveal ‘‘patterns’’ of signs and symptoms. A well-defined pattern is assumed to represent a coherent condition when it is supported by mathematical and logical assumptions.

The validity of the pattern, however, must be tested against external variables not used to generate the patterns. Different statistical techniques have been used. Factor, discriminant function, cluster, and latent class analyses are among the strategies employed. The identified
groups are observed for treatment response, laboratory findings, family history, and other independent criteria to determine if the groups remain distinct.

Such an empirical process begins, however, with preconceptions. The patient groups are typically hospitalized psychiatric patients who were first clinically diagnosed by the expert consensus system. The starting point is almost always the ‘‘psychiatric patient,’’ and the search for patterns of depressive illness typically begins with patients labeled ‘‘depressed’’ by other systems. Examining non-patient community samples partially overcomes this bias, but these studies are few and have their own limitations. Thus, the empirical strategy is a refinement of the expert consensus, not a distinctly diVerent approach.

The empirical technique also has methodological limitations. The quality of psychopathology rating scales is uneven. The items to be measured and their ranges are arbitrary. The degree of interrater reliability and the raters’ clinical skills influence results. In community sample studies, the training of the assessors is often poor compared to the quality and training of raters of hospital-based patients. The instruments used in community studies, while psychometrically sophisticated, are phenomenologically simplistic. They ignore the duration, sequence of appearance, and severity relationships among symptoms.

Ascertainment bias influences results. Psychotic features are more commonly recognized in hospitalized depressed patients than in outpatients. A study of outpatients might not identify psychotic depression as readily as an analysis of inpatients. Differences in samples and sampling, clinical instruments used, the skills of the examiners, and the statistical methods employed are better explanations for differences in patterns identified across studies than any inherent differences in psychopathology in the samples.

Serious illness doesn't bother me for long because I am too inhospitable a host.

Les Joueurs de Cartes, Paul Cézanne, 1892.

The concept of ‘‘depression’’ has been broadened by targeting tendencies to shyness, social anxiety, and moodiness to justify medication treatment. The rise in the number of approved antidepressant drugs parallels the increase in the variations of depression categories and in the numbers of persons diagnosed as depressed. In theearly 1960s two tricyclic antidepressants (imipramine and amitriptyline) and three monoamine oxidase inhibitors (phenelzine, iproniazid, tranylcypromine) were marketed. In 2002, 17 antidepressants were in use in the USA, and several anticonvulsants, atypical antipsychotic agents, and lithium were described as having antidepressant properties. Additional agents are available in Europe and more are in
the pipeline.

In the 1990s prescriptions for antidepressant drugs increased severalfold in industrialized countries, mostly due to the prescribing of selective serotonin reuptake inhibitors. Intensive industry marketing has been argued as a primary factor in this increase. One example of this usage comes from an 8-month survey of 20000 French households. Three percent of persons over age 15 were taking an antidepressant during a 4-week assessment period. Although 62% were diagnosed as depressed by their treating physician, 90% of whom were non-specialists, 46% of those receiving a medication did not meet authorized indications and 25% had no
diagnosis.

The influence of industry is illustrated by the creation of an epidemic of ‘‘depression’’ in pursuit of the sale of the antidepressant Paxil in Japan. Until the late Twentieth Century, ‘‘depression’’ in Japan mostly referred to melancholia and treatment was characterized by lengthy hospital care. Aggressive industry marketing publicizing ‘‘mild depression’’ prompted the government Ministry of Health to create a committee to help educate the public about depression. Celebrities talked openlyabout their depression and in July 2004 the Imperial Household Agency acknowledged that the Crown Princess was being treated with antidepressants and counseling for depression and an adjustment disorder. ‘‘Depression’’ has gone from a bad word to a buzzword. An interesting aspect of the story is a quotation from the Harvard anthropologist Arthur Kleinman, co-editor of Culture and Depression:

I could take you all over the world, and you would have no difficulty recognizing severely depressed people in completely different settings. But mild depression is a totally different kettle of fish. It allows us to re-label as depression an enormous number of things.

Industry marketing practices also influence clinical practice by asserting that all antidepressants have similar efficacy for all types of depressive illnesses, and by claims that the newer, more expensive agents are safer and less likely to elicit sideffects. Encouraging the use of ‘‘the newest’’ agent, combinations of agents, and multiple sequential treatment trials for the widest market homogenizes diagnosis and treatment.

Although most patients with a diagnosis of major depression receive prescriptions for antidepressants, the decisions to treat and the antidepressant selected are not based on clinical features of the episode. The choices are based on characteristics of the patient (age, gender, race, educational level), the prescriber (generalist, specialist, geographic location of the practice), and health care insurance coverage (health management organization, non-insured).

The return of a concept of melancholia as a distinct entity within the depression ‘‘scheme of things’’ has treatment and scientific implications. Defining melancholia as a distinct entity encourages more focused treatments that differ from those prescribed for other forms of depressive disorders. Higher doses of the same treatments alone would not be adequate. An analogy is the diagnosis and treatment of cancer. The clinical features of breast and prostate cancer may suggest each to be a homogeneous condition, but staging and identifying specific cell lines affect treatment choice and outcome. Is a similar, individualized approach useful for depressive illness? Does empirical psychopathology delineate melancholia as a distinct form
or stage of depression?